Предложения прогнозной численности отдельных категорий граждан, нуждающихся в очередном году в услугах по санаторно-курортному лечению

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 февраля 2011 г. N 109н

Форма

                    Предложения прогнозной численности
отдельных категорий граждан, нуждающихся в очередном году
в услугах по санаторно-курортному лечению
на _______________ год  1

___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦ Численность ¦  Численность  ¦ Прогнозная ¦  Прогнозная   ¦
¦  услуги по   ¦  отдельных  ¦     лиц,      ¦численность ¦  численность  ¦
¦  санаторно-  ¦  категорий  ¦сопровождающих ¦ отдельных  ¦     лиц,      ¦
¦  курортному  ¦  граждан,   ¦   отдельные   ¦ категорий  ¦сопровождающих ¦
¦   лечению    ¦  подавших   ¦   категории   ¦  граждан,  ¦   отдельные   ¦
¦              ¦заявления на ¦   граждан,    ¦  которые   ¦   категории   ¦
¦              ¦  получение  ¦   подавших    ¦   могут    ¦   граждан,    ¦
¦              ¦  услуги по  ¦ заявления на  ¦нуждаться в ¦ которые могут ¦
¦              ¦ санаторно-  ¦   получение   ¦ очередном  ¦  нуждаться в  ¦
¦              ¦ курортному  ¦   услуги по   ¦   году в   ¦очередном году ¦
¦              ¦  лечению в  ¦  санаторно-   ¦ услугах по ¦ в услугах по  ¦
¦              ¦   текущем   ¦  курортному   ¦ санаторно- ¦  санаторно-   ¦
¦              ¦ году, чел.  ¦   лечению в   ¦ курортному ¦  курортному   ¦
¦              ¦             ¦ текущем году, ¦  лечению,  ¦ лечению, чел. ¦
¦              ¦             ¦     чел.      ¦    чел.    ¦               ¦
+--------------+-------------+---------------+------------+---------------+
¦      1       ¦      2      ¦       3       ¦     4      ¦       5       ¦
+--------------+-------------+---------------+------------+---------------+
¦Предоставление¦             ¦               ¦            ¦               ¦
¦гражданам     ¦             ¦               ¦            ¦               ¦
¦путевок на    ¦             ¦               ¦            ¦               ¦
¦санаторно-    ¦             ¦               ¦            ¦               ¦
¦курортное     ¦             ¦               ¦            ¦               ¦
¦лечение       ¦             ¦               ¦            ¦               ¦
---------------+-------------+---------------+------------+----------------

--------------------------------
1    Представляется   уполномоченным   органом  исполнительной  власти
субъекта  Российской  Федерации  ежегодно  на  следующий календарный год не
позднее 1 июля текущего года.

Должность руководителя
уполномоченного органа         _________ _________ ________________________
исполнительной власти субъекта           (подпись)        (Ф.И.О.)
Российской Федерации

Должность исполнителя          _________ _________ ___________ ____________
(подпись)  (Ф.И.О.)      (номер
телефона)
"__" __________________ 20__ г.
(дата составления)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 11.02.2011 № 109н